SOBRE LOS CRITERIOS PARA LA TERMINACIÓN DE UN PSICOANALISIS
MELANIE KLEIN
(1950)
Los criterios para la terminación de un análisis constituyen un importante problema para cualquier psicoanalista. Hay muchos criterios sobre los cuales todos nos pondríamos de acuerdo. Quiero proponer aquí un enfoque diferente del problema.
Se señala a menudo que la terminación de un análisis reactiva en el paciente las situaciones más tempranas de separación, que es como una experiencia de destete. Esto implica, según me lo ha mostrado mi trabajo, que las emociones que siente el bebé en el momento del destete, cuando los conflictos infantiles llegan a su cúspide, se reviven intensamente al finalizar un análisis. De acuerdo con esto, llegué a la conclusión de que antes de dar por terminado un análisis tengo que preguntarme si los conflictos y las ansiedades experimentadas en el primer año de vida han sido suficientemente analizados y elaborados en el curso del tratamiento.
Mi trabajo sobre el desarrollo temprano (Klein, 1935, 1940, 1946, 1948b) me ha permitido distinguir dos formas de ansiedad: la persecutoria, que predomina durante los primeros meses de la vida y es fuente de la "posición esquizo-paranoide", y la depresiva, que culmina alrededor de la mitad del primer año y es fuente de la "posición depresiva". He llegado a la conclusión de que al principio de su vida postnatal el niño siente la ansiedad persecutoria en relación con fuentes a la vez externas e internas: externas, en tanto que la experiencia del nacimiento se vive como un ataque; e internas, porque la amenaza para el organismo proveniente, de acuerdo con Freud, del instinto de muerte, suscita a mi criterio el miedo a la aniquilación -el miedo a la muerte-. Es este miedo lo que considero la causa primaria de la ansiedad.
La ansiedad persecutoria se vincula principalmente a peligros sentidos como amenazando el yo; la ansiedad depresiva, a peligros sentidos como amenazando el objeto de amor, en primer término por la agresión del sujeto. La ansiedad depresiva surge de procesos de síntesis en el yo; porque como resultado de una creciente integración, el amor y el odio, y, en consecuencia, los aspectos buenos y malos de los objetos, se vuelven más cercanos en la mente del niño. Un cierto grado de integración es también una de las condiciones previas de la introyección de la madre como persona total. Los sentimientos y la ansiedad depresivos llegan a su cúspide -la posición depresiva- alrededor de la mitad del primer año. Entonces, la ansiedad persecutoria ha disminuido, aunque sigue desempeñando un papel importante.
El sentimiento de culpa, vinculado con la ansiedad depresiva, se refiere al daño causado por los deseos canibalistas y sádicos. La culpa hace surgir el impulso a reparar el objeto de amor así dañado, a preservarlo o restaurarlo, impulso que profundiza los sentimientos de amor y promueve relaciones objetales.
En el momento del destete, el niño siente que pierde su primer objeto de amor -el pecho de la madre- tanto como objeto externo y como introyectado, y que esta pérdida se debe a su odio, agresión y voracidad. Entonces el destete incrementa sus sentimientos depresivos, que evolucionan hacia un proceso de duelo. El sufrimiento propio de la posición depresiva está vinculado a un incremento de la comprensión de la realidad psíquica, que a su vez contribuye a una mejor comprensión del mundo externo. Gracias a su creciente adaptación a la realidad y a la mayor amplitud de las relaciones objetales, el niño es capaz de combatir y disminuir sus ansiedades depresivas y, en cierta medida, establecer firmemente sus buenos objetos internalizados, es decir, el aspecto favorable y protector del superyó.
Freud describió la prueba de realidad como parte esencial del trabajo del duelo. A mi criterio, es en la temprana infancia cuando se utiliza por primera vez la prueba de realidad para superar el dolor vinculado a la posición depresiva; y cada vez que se experimenta un duelo, estos procesos tempranos se reactivan. He comprobado que el éxito del trabajo del duelo en los adultos depende no sólo de establecer dentro del yo la persona perdida (como lo hemos aprendido de Freud y Abraham), sino también de restablecer los primeros objetos amados, que en la temprana infancia fueron destruidos o puestos en peligro por los impulsos destructivos.
Aunque los primeros pasos para contrarrestar la posición depresiva se realizan durante el primer año de vida, los sentimientos persecutorios y depresivos reaparecen en el curso de la infancia. Estas ansiedades son elaboradas y superadas con amplitud en el curso de la neurosis infantil, y normalmente, cuando comienza el período de latencia, se han desarrollado defensas adecuadas y se ha alcanzado ya un cierto grado de estabilización. Esto significa que se han conseguido la primacía genital y relaciones objetales satisfactorias, y que el complejo edípico ha perdido fuerza.
Extraeré ahora una conclusión de la definición dada acerca de que la ansiedad persecutoria se refiere a peligros sentidos como amenazando el yo y la ansiedad depresiva a peligros sentidos como amenazando el objeto amado. Esto significa que estas dos formas de ansiedad comprenden todas las situaciones de ansiedad por las cuales pasa el niño. Así, el miedo de ser devorado, de ser envenenado, de ser castrado, el miedo a ataques en el "interior" de su cuerpo, pertenecen a la ansiedad persecutoria, mientras todas las ansiedades referidas a los objetos de amor son de naturaleza depresiva. Sin embargo, las ansiedades persecutoria y depresiva, aunque conceptualmente distintas desde el punto de vista clínico, a menudo se mezclan. Por ejemplo, considero que el miedo a la castración, la principal ansiedad en el varón, es persecutorio. Este miedo se mezcla con ansiedad depresiva en la medida en que produce el sentimiento de no poder fecundar a una mujer, en última instancia de no poder fecundar a la madre amada, y en consecuencia de no ser capaz de reparar el daño que ella sufrió por los impulsos sádicos del niño. No es necesario recordar que la impotencia produce a menudo una severa depresión en los hombres. Consideremos ahora la principal ansiedad en las mujeres. El miedo de la niña de que la madre terrorífica ataque su cuerpo y los bebés que contiene, -que, a mi juicio, constituye la situación de ansiedad femenina fundamental- es persecutorio por definición. Pero en tanto que este miedo implica la destrucción de sus objetos amados -los bebés que siente dentro de ella-, posee un fuerte elemento de ansiedad depresiva.
De acuerdo con mi tesis, una condición previa para el desarrollo normal es que tanto las ansiedades persecutorias como las depresivas hayan sido ampliamente reducidas y modificadas. En consecuencia, como espero que haya resultado claro de mí exposición anterior, mi enfoque del problema de la terminación de los análisis de niños y de adultos puede definirse así: que la ansiedad persecutoria y depresiva haya sido suficientemente reducida, lo que -a mi criterio- presupone el análisis de las primeras experiencias de duelo.
Debo decir, sin embargo, que aun si el análisis retrocede hasta las etapas más tempranas del desarrollo, base para mi nuevo criterio, los resultados todavía podrán variar de acuerdo con la severidad y la estructura del caso. En otras palabras, a pesar del progreso de nuestra teoría y nuestra técnica, debemos tener presentes las limitaciones de la terapia psicoanalítica.
¿Qué relación tiene el enfoque que estoy sugiriendo con algunos de los criterios ya bien conocidos, como los de una potencia sexual y una heterosexualidad bien establecida, la capacidad de amor, de relaciones objetales y de trabajo, y determinadas características del yo que tiendan a una estabilidad psíquica y estén ligadas a defensas adecuadas? Todos estos aspectos del desarrollo tienen una relación recíproca con la modificación de la ansiedad persecutoria y depresiva. En cuanto a la capacidad de amor y de relaciones objetales, se puede ver fácilmente que sólo se desarrolla libremente si las ansiedades persecutorias y depresivas no son excesivas. La solución es más compleja en lo que se refiere al desarrollo del yo. A este respecto, se enfatizan habitualmente dos rasgos, el incremento en estabilidad y en el sentido de realidad, pero opino que la extensión en la profundidad del yo también es esencial. Un elemento intrínseco de una personalidad profunda y completa es la riqueza de la vida de fantasía y la capacidad de sentir libremente las emociones. Estas características, a mi criterio, presuponen que la posición depresiva infantil fue elaborada, es decir, que toda la escala de amor y odio, ansiedad, pena y culpa en relación con los objetos primarios ha sido experimentada una y otra vez. Este desarrollo emocional está ligado a la naturaleza de las defensas. Una falla en la elaboración de la posición depresiva se une inextricablemente con el predominio de defensas que provocan un bloqueo de las emociones y de la vida de fantasía e impiden la introvisión (insight.) Tales defensas, que he designado como "defensas maníacas", aunque no son incompatibles con un cierto grado de estabilidad y de fortaleza del yo, van juntas con una falta de profundidad. Si en el curso de un análisis conseguimos reducir las ansiedades persecutorias y depresivas, y, en consecuencia, disminuir las defensas maníacas, uno de los resultados será un incremento tanto de la fortaleza como de la profundidad del yo.
Aun si se han obtenido resultados satisfactorios, la terminación de un análisis conlleva el surgimiento de sentimientos penosos y hace revivir ansiedades tempranas; culmina en un estado de duelo. Cuando se ha producido la pérdida que representa el final del análisis, el paciente todavía tiene que llevar a cabo por su cuenta una parte del trabajo del duelo. Creo que esto explica el hecho de que a menudo, después de la terminación de un análisis, se consigue un mayor progreso; se puede prever más fácilmente hasta qué punto se logrará, si aplicamos el criterio que he sugerido. Porque sólo si han sido ampliamente modificadas las ansiedades persecutorias y depresivas el paciente puede llevar a buen término por sí mismo la parte final del trabajo del duelo, lo que implica de nuevo una prueba de realidad. Creo, además, que cuando decidimos que un análisis puede terminar, es muy útil que el paciente sepa la fecha de la terminación con varios meses de anticipación. Esto lo ayuda a elaborar y disminuir el sufrimiento inevitable de la separación mientras está todavía en análisis y le allana el camino para que termine exitosamente el trabajo del duelo por su propia cuenta.
En este artículo aclaré que el criterio que sugiero presupone que el análisis ha sido llevado hasta los estadios tempranos del desarrollo y a capas profundas del psiquismo, y ha incluido la elaboración de las ansiedades persecutoria y depresiva.
Esto me lleva a una conclusión en cuanto a la técnica. En el curso de un análisis, el psicoanalista a menudo aparece como una figura idealizada. La idealización se usa como defensa contra la ansiedad persecutoria y su corolario. Sí el analista deja que persista una idealización excesiva -es decir, si se apoya sobre todo en la transferencia positiva- puede ser capaz de conseguir cierta mejoría. Pero lo mismo podría decirse de cualquier psicoterapia exitosa. Solo analizando la transferencia negativa tanto como la positiva se reduce la ansiedad radicalmente. En el curso del tratamiento el psicoanalista llega a representar, en la situación de transferencia, una cantidad de figuras que corresponden a las que fueron introyectadas en el desarrollo temprano (Klein, 1929; Strachey, l934). A veces es introyectado como perseguidor y otras veces como figura idealizada, con todos los matices y grados posibles entre ambos.
Cuando las ansiedades persecutorias y depresivas son experimentadas y finalmente reducidas en el curso del análisis, se produce una mayor síntesis entre los variados aspectos del analista junto con una mayor síntesis entre los variados aspectos del superyó. En otras palabras, las más tempranas figuras terroríficas sufren un cambio esencial en la mente del paciente -se podría decir básicamente que mejoran-. Los objetos buenos -distintos de los idealizados- pueden establecerse con seguridad en la mente sólo si el definido clivaje entre las figuras persecutorias e idealizadas ha disminuido, si las pulsiones agresivas y libidinales se han acercado unas a otras y sí el odio ha sido mitigado por el amor. Este aumento en la capacidad de síntesis prueba que los procesos de clivaje que, en mi opinión, se originan en la infancia más temprana, han disminuido, y que se ha alcanzado una integración del yo en profundidad. Cuando estos rasgos positivos están suficientemente establecidos, tenemos motivo para pensar que la terminación de un análisis no es prematura aunque pueda hacer revivir todavía una ansiedad aguda.
sabato 30 gennaio 2010
EL SINDROME DE ULISES
EL SÍNDROME DE ULISES
Por: Jesús Dapena Botero
Es un trastorno de estrés crónico y múltiple, de naturaleza psicológica que aparece en las poblaciones de emigrantes, cuando llegan a afincarse en una zona donde han de establecer su nueva residencia, que toma su nombre del héroe de La Odisea, Ulises, con su largo periplo a través de la cuenca del Mediterráneo, siempre anhelante de regresar a Ítaca, su tierra añorada, al que parecía nunca poder volver.
Quien describiera este síndrome fue el doctor Joseba Achótegui, un psiquiatra del Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados, fundado en 1994, quien considera la migración como una situación límite debido al sentimiento de soledad, por no poder traer consigo la familia, por un sentimiento interno de fracaso, por la dificultad de acceder al mercado laboral, por la sensación de miedo, por la vinculación con ciertas mafias, por el sentimiento de tener que luchar mucho para sobrevivir, conjunto sintomático que en España puede afectar a unas ochocientos mil personas.
Tal síndrome puede constituirse en sí mismo como cofactor de otras patologías, que puede desencadenar si estas se encuentran en estado latente, que puede desencadenar brotes psicóticos.
Joseba Achótegui asegura que emigrar nunca ha sido fácil pero en los últimos años muchos procesos de migración se están dando en circunstancias particularmente difíciles, que ocasionan altos niveles de estrés, que llegan a superar las capacidades de adaptación de un ser humano, de tal forma que ocasionan un síndrome de estrés crónico y múltiple, cuadro que emerge en los países de acogida a los inmigrantes, en el contexto social de una globalización injusta en la que la xenofobia, incrementa las malas condiciones de vida para gran parte de ellos, quienes parecieran estar peor que en sus países de origen, lo cual desencadena toda una serie de fenómenos psicopatológicos, frente a los que los agentes de salud mental no podemos hacernos ni los de la vista gorda ni los de la oreja mocha, que los trabajadores de la salud mental no podemos ni desmentir ni renegar.
Hay una diferencia radical entre la gente del común, the ordinary people, para los anglosajones y Ulises, ya que el héroe griego, era un semidiós, quien, sin embargo, hubo de sobrellevar duras pruebas, pasar por terribles riesgos y adversidades, pero la gente común no tiene esta doble naturaleza divina y humana, sino que son humanos, simplemente, humanos, gente de carne y hueso, que se ven sometidos a situaciones tan adversas como las del héroe de La Odisea.
Dichos emigrantes han de encararse con la soledad, el miedo y la desesperanza, y muchas veces, como Odiseo han de sentarse en los muelles que los reciben a llorar a lágrima viva, en una atroz agonía, denotada por los suspiros que tratan de contrarrestar un infinito dolor, sometidos a un angustioso anonimato de tal suerte que podrían decir como Ulises al Cíclope Polífemo:
- ¿Quieres saber cómo me llamo? Mi nombre es nadie; nadie me llaman todos… – terrible precio que habría que pagar por la sobrevivencia, pues esa condición de invisibilidad, atenta contra el sentimiento de identidad y dificulta sobremanera la identidad social, lo cual redunda en detrimento de la salud mental de ese sujeto que se ha atrevido a cruzar límites y fronteras.
Allí, en tierras, que le son extrañas, está ese ser humano, con su sentimiento de omnipotencia herido, sometido a tensionantes factores, que hacen un letal cóctel con los duelos, que han de empezarse a elaborar, situación que puede ser la desencadenante de toda una serie de síntomas psiquiátricos, que pueden abarcar los más diversos campos de la psicopatología.
La fuerza de las circunstancias, atentan contra ese sujeto, sometido a una gran tensión, a un gran estrés, que le ocasiona un desequilibrio sustancial, ya que se revienta ante las demandas del medio externo, del ambiente y sus limitadas capacidades de respuestas y una aflicción que exige reorganización internas en su personalidad, ya que se ha perdido todo cuanto, hasta el momento resultaba significativo, de tal suerte que se da la sumatoria de un duelo y un estrés prolongado e intenso.
Para comprender esta psicopatología, Achótegui se dirige primero a la delimitación de los agentes estresantes y los duelos, cuando la inmigración se da en situaciones extremas y ahí podemos empezar a contar con:
1- La soledad, la separación de la familia y los seres queridos, lo cual nos aboca a una situación de duelo, que se agrava cuando se han dejado atrás niños pequeños o padres ancianos y enfermos, a quienes no ha podido traer consigo ni podrá visitar con frecuencia, dada la condición de ilegalidad en la que se ha llegado y ya, ha sido suficiente el fracaso que motivó la partida para volver a la tierra con un nuevo fracaso a cuestas pero hay otros motivos. Muchos emigrantes vienen con los papeles en regla pero no han podido traer a sus parejas y a sus hijos por otra serie de razones, sean éstas de índole económica o por las condiciones de explotación a que son sometidos, además de que hay que tener una autorización notarial para acudir a la reagrupación familiar y eso cuesta dinero. Entonces esa soledad forzada deviene en una gran causa de sufrimiento, la cual se siente más en las noches, en esas oscuras horas en las que afloran los recuerdos, las necesidades afectivas y emergen los mayores miedos.
Además es preciso tener en cuenta otros elementos socioantropológicos; en su mayoría, los inmigrantes provienen de de culturas donde las relaciones familiares son mucho más estrechas, donde se vive con gran cercanía con los seres del nacimiento hasta la muerte, en el marco de familias ampliadas, extensas, con fuertes vínculos de solidaridad, cuya pérdida acendra más el vacío afectivo.
Hiancia y falencia que puede desencadenar todas las patologías concernientes a los trastornos de la separación, del apego, con todo el dolor que estas expresan y refuerzan.
2- Allí, como otro fantasma acechante está el fracaso del proyecto migratorio, que aumenta la desesperanza y aumenta los temores, sobretodo, cuando el inmigrante siente que no se van cumpliendo ni siquiera sus más mínimas aspiraciones, que no encuentra oportunidades para salir adelante, que todo se hace tan difícil como, para empezar, la consecución de “los papeles”, que se sigue con la dificultad para entrar en el mercado laboral o caer en manos de terribles explotadores. Ese ingente esfuerzo migaratorio no parece haberse justificado; la inversión económica, los riesgos afrontados, el atrevimiento, la valentía no parecen haber servido para nada. A las penas previas, se suman nuevas y la sensación de fracaso reviste mayores proporciones cuando se vive en soledad. Pero entonces, ¿a qué volver? ¿volver para qué? En algunas tribus africanas se considera que quien ha fracasado en la migración carga con un maleficio, que podría recaer en las personas más próximas, de donde, se regresaría con el estigma de ser un ser peligroso para la familia y para la comunidad.
3- Entonces viene la lucha por la sobrevivencia en dos grandes áreas:
a. La alimentaria: ya que muchos, por la dificultad para conseguir la alimentación, se encuentran subalimentados y desnutridos pues el poco dinero que consiguen lo envían a sus familias en sus países de origen, una generosidad que nadie pareciera estar dispuesto a reconocerles, como tampoco nadie pareciera tener en cuenta la buena calidad de sus vínculos afectivos. Por ello, comen alimentos de mala calidad, con muchas grasas saturadas, con bajos índices proteicos y además de estos factores, está otro es la dificultada de reproducir en las nuevas tierras los hábitos alimentarios saludables que se tenían en los países de origen. Además el proceso de enfermar mismo con la fatiga, la cefalea, puede disminuir el apetito e incrementarse con la baja ingesta, lo cual hace que el emigrante se meta en un verdadero círculo infernal.
b. La habitacional: Las condiciones de vivienda también devienen sumamente problemáticas; la vivienda se hace difícil de encontrar, sobretodo cuando las sociedades albergantes son cada vez más prejuiciosas y xenófobas, en especial después de atentados terrorista como el de Atocha, que hizo que aumentara la resistencia del pueblo madrileño a los provenientes del Mágreb.[1] Hay quien alquila vivienda a estos emigrantes pero lo hace a altos precios y en condiciones de un gran hacinamiento, en los que el espacio por
persona es menor de 15 metros cuadrados; podríamos hablar entonces de infraviviendas, en las que faltan muchos recursos básicos, a veces estructurales como techos y paredes y muchas veces se vive directamente en la calle
4- En situaciones así, ¿el miedo cómo no ha de acogotarnos? Entonces, el miedo hace su aparición. Ya han pasado algunos de los riesgos de los camino, el miedo de transportarse en las pateras, en esas embarcaciones pequeñas, frágiles, de fondo aplanado, sin quilla, siempre con el peligro de naufragar; ya parecieran haber quedado atrás el sordo pavor de los camiones, de las coacciones de las mafias, de las redes de prostitución, siempre acechantes, pero ahí vigente está el miedo a la detención y a la expulsión, cuando Italia cierra las puertas y en España, se expulsa a un inmigrante cada cinco minutos; también está el terror de volver a ser víctima de más abusos, lo cual va haciendo que se fije más el miedo – el autor remite a hallazgos neurológicos en los que las situaciones traumáticas pueden ocasionar alteraciones de la amígdala, en el sistema límbico o atrofia en el hipocampo o en la corteza orbitofrontal, como pudo detectarse en los veteranos de Vietnam o en personas que fueron sometidas en su infancia a abuso sexual, hasta con un 25% de pérdida de substancia.[2]
Además, el autor recurre a un argumento reflexológico o conductual, en el que el estrés crónico, condicionaría aún más la sensación de miedo, tanto en lo sensorial como en lo contextual, lo que haría que ante situaciones futuras se respondiese con reacciones de miedo, lo que para él es importante en relación con el Síndrome de Ulises y la multitud de factores estresantes que reactivan el terror sufrido con anterioridad.
Al parecer una de las situaciones más generadoras de miedo en el paso de África a España es el paso por las zonas de las Canarias y del Estrecho de Gibraltar, dada su peligrosidad, se dice que en el Estrecho ha habido alrededor de cuatro mil muertos desde 1994, de tal suerte que esa travesía lo ha convertido en una verdadera fosa común; peligrosidad que no es exclusiva del Mediterráneo sino que también aparece en la zona del Hueco, de la frontera entre México y los Estados Unidos de América, donde la situación puede ser aún peor, donde mueren alrededor de mil personas por año; unas tres por día.
Otros inmigrantes llegan por otras vías, movilizados por grupos de delincuencia organizada, que los amenaza, les entrega documentación falsa y los chantajean.
Ese miedo se percibe en los niños, cuyos padres no tienen papeles; son niños asustados, que no toleran la tardanza de sus padres, pues temen que hayan sido deportados y quedarán sometidos a condiciones de orfandad; un miedo realista que los atenaza.
La integridad física la han visto seriamente amenazada y a ella se suma la desesperanza.
Todo ello se potencia por la acción de otros factores estresantes, que interactúan entre sí, donde la multiplicidad de ellos ya es en sí, un factor patogénico, pues no es lo mismo estar sometido a un solo agente estresante que a varios pues los factores se potencian entre ellos y hacen más que una simple sumatoria.
La persistencia en el tiempo de todos los ellos los hace girar hacia la cronicidad, ya que no es lo mismo estar sometido al estrés agudos de unos días o semanas que padecerlo durante meses o incluso años pues el estrés es acumulativo y se convierte en elemento para hacer de la existencia una vida desgraciada.
Otro factor agravante de esta condición es la intensidad de los agentes estresantes, ya que no es lo mismo el estrés que produce un taco en el tráfico o al que uno se ve sometido por tener que presentar unos exámenes y el de la soledad, o el de vivencias de terror que ponen al sujeto en un límite; la relevancia emocional de éstos no es la misma.
Todo parece ser que hace parte de una situación donde el sujeto pierde el control sobre el entorno, lo cual disminuye la sensación de seguridad y somete a una situación de desamparo mucho peor, con las subsecuentes reacciones psicofisiológicas que se dan en las situaciones de estrés.
La ausencia de redes de apoyo social agrava la situación. Nadie pareciera querer ayudar a estos ilegales, estos indocumentados, cuya situación de marginalidad social, los hace más viajeros que verdaderos inmigrantes, dadas las dificultades para iniciar procesos de asimilación en la nueva cultura; es como si fueran judíos errantes, siempre de viaje.
De otro lado están otros elementos: el cambio de lengua, de cultura, de paisaje, que han señalado Francisco Calvo[3], Jorge Tizón[4], León y Rebeca Grinberg, entre otros.
Achótegui hace un catálogo de duelos del inmigrante en situaciones límites:
1- El de la familia y los amigos.
2- El de la lengua.
3- El de la cultura.
4- El de la tierra.
5- El del estatus social.
6- El de contacto con grupos nacionales.
7- El de los riesgos físicos.
Frente al de la lengua, el inmigrante clandestino parece defenderse de alguna manera, afortunadamente las condiciones de trabajo lo llevan a hablar poco y no es fácil responder cuando le hablan.
Al aparecer los síntomas, las fuerza comienzan a flaquear, hay cierto agotamiento, que puede tornarse incapacitante, lo cual genera otro círculo infernal: requieren de la salud para mantener su fuerza de trabajo y esta empieza a minarse y la cosa empeora cuando el sistema sanitario no siempre los atiende bien ya que hay profesionales prejuiciosos, por ignorancia, por racismo o porque desvalorizan la importancia de la sintomatología.
Se hacen entonces diagnósticos de:
1- Trastornos depresivos.
2- Trastornos psicóticos.
3- Enfermedad orgánica.
Por eso, es preciso agudizar la mirada clínica y poder clasificar su fenomenología en:
a. Sintomatología afectiva:
- Tristeza ante el sentimiento de fracaso, ante la situación de desamparo, de desasimiento, de aflicción que puede ir convirtiéndose en un verdadero duelo patológica, con cierta melancolización. Los japoneses al considerar que no sonreír es una descortesía muchas veces ocultan la amimia propia de la tristeza.
- Llanto: es un fenómeno que aparece independientemente del género, a pesar de que a los hombres les hayan enseñado que sólo las mujeres lloran, pero hay que tener en cuenta que en la cultura islámica el llanto en los hombres no está bien visto y por eso, los varones más que llorar, gimen. Lo que sucede con este fenómeno es que dada la intensidad de la situación límite trasciende las inhibiciones de tipo cultural.
- Sentimiento de culpa: Este es más propio de la cultura occidental y en las culturas tradicionales se da más un sentimiento de culpabilidad del tipo paranoide, bastante ligado con el temor al castigo, sin preocuparse mucho por el daño causado al otro. De tal suerte que la culpa se vincula en dichas culturas con la hechicería y la magia. Los pakistaníes miran al entrevistador asombrados cuando se investigan estos sentimientos pero un latinoamericano puede sentirse cargado por esos sentimientos.
- Las ideas de muerte no son frecuentes en este tipo de pacientes, dada la capacidad de lucha que tienen, que los impulsa a salir adelante aún en contextos muy adversos; cierta esperanza los impulsa a seguir viviendo. Una ecuatoriana decía que no podía darse el lujo de pensar en la muerte si dos niños la esperaban en su país; era una persona llena de vitalidad pero en menores adolescentes puede aparecer una mayor impulsividad y en ellos si pueden aparecer ideas de muerte o intentos de suicidio en momentos de gran desesperación.
b. Síntomatología ansiosa: Es una de las más importantes del cuadro clínico.
- Tensión y nerviosidad: es uno de los síntomas más frecuentes, que da cuenta del gran esfuerzo adaptativo, de la lucha que se supone que es necesaria para enfrentar la adversidad que conlleva este tipo de migración, con todos sus factores estresantes.
- Preocupaciones excesivas y recurrentes: que dan cuenta de la complejidad y la dificultad de la situación, que se generan por sentimientos contrapuestos, difíciles de integrar, que demandan tener una gran capacidad de insight para leer las propias emociones, enfrentar la constante necesidad de tomar distintos tipos de decisiones, a veces en muy poco tiempo, sin muchas posibilidades de poder pensar bien, lo cual resulta ser un gran factor ansiógeno. El sujeto puede sentirse como si estuviera metido dentro de un centrífuga, con la cabeza trabajando todo el día, lo cual puede paralizarlo en una preocupación recurrente de tipo obsesivo, como mecanismo de defensa, lo cual puede llevar al insomnio, ya que no se alcanza la relajación suficiente para meterse en el estado de sueño.
- La irritabilidad: es un síntoma memos frecuente pero hay que tenerlo en cuenta en inmigrantes, provenientes del Oriente, quienes suelen tener un gran control sobre su vida emocional, ya que consideran su expresión como una forma de coacción al otro. Este síntoma suele aparecer más en personas menores, quienes tienen propensión a meterse en bandas juveniles, y se ponen bravos como dicen los suramericanos.
- Insomnio: Las preocupaciones recurrentes e insistentes suelen producirlo, sobre todo que para el emigrante las horas nocturnas son mucho más duras por la emergencia de recuerdos, el cruel sentimiento de soledad, el alejamiento de los seres queridos y toda la gama de problemáticas que hay que enfrentar en la vida cotidiana. La disminución de estímulos externos, centra la atención en la vida interior que está siendo bastante sacudida por el proceso. Entonces puede hacer su aparición la ansiedad anticipatoria en el momento de acostarse. Las malas condiciones habitacionales suelen agravarlo, dado que el sujeto está muchas veces en ambientes húmedos, excesivamente calurosos en verano y fríos durante el invierno, con muchos ruidos, con mala ventilación, etc., cuando no se está directamente en la pura calle, con el subsecuente miedo a los robos, a las agresiones, a la policía, en fin… pues no es de extrañar que grupos de xenófobos vaya a atacarlos, a veces hasta llegar a asesinatos consumados y ocasionarles, en los casos menos graves, lesiones importantes.
c. Somatizaciones:
En la mayoría de las culturas de donde los inmigrantes no hay el dualismo de mente y cuerpo de las culturas occidentales, sino que hay la concepción de que alma y cuerpo se expresan de forma combinada y no son, precisamente, pacientes alexitímicos, incapaces de leer sus emociones, pero ello no impide que las somatizaciones hagan su aparición. Puede suceder que aparezcan cefaleas, fatiga y dolores osteomusculares.
- Cefalea: Es uno de los síntomas más comunes, la mayoría de tipo tensional, que se asocian con la sintomatología obsesiva, con sus preocupaciones constantes, de tal suerte, que es más de tipo frontal o en las sienes; me supongo que debe aparecer lo que en Colombia llaman “dolor de cerebro” que es una cefalea occipital o una sensación de dolor en los músculos de la parte de atrás de la nuca, que se da con mayor frecuencia en los pacientes que niegan la ansiedad o los sentimientos que acompañan al duelo, ya que es más soportable el dolor de cabeza que la profunda aflicción de quien se ha separado de tantas cosas queridas y tener que enfrentar tantos problemas y adversidades.
- La fatiga: como la energía se liga con la motivación, cuando la persona deja de ver posibles salidas y soluciones a sus problemas, viene cierto burn out, con la subsecuente disminución de fuerzas por el agotamiento como última fase del estrés y el paciente puede estarlo tanto que caiga postrado en cama. Es pues un síntoma que aparece con el tiempo, como un gran cansancio, que genera una gran astenia y adinamia.
Con el tratamiento, uno de los primeros síntomas que mejora es el insomnio pero uno de los síntomas más resistentes a la mejoría es la cefalea.
d. Estados confusionales:
El paciente puede percibir fallas de la memoria, de la atención, incluso puede sentirse perdido y perderse en realidad o estar desorientado en el tiempo, muchas veces ésto se asocia con la necesidad de esconderse, de pasar desapercibidos, de hacerse invisibles para no ser atrapados por la policía. Muchos muchachos que son llevados a instituciones de tutela, dan nombres distintos en cada centro; muchas veces hasta olvidan su nombre propio. El paciente puede tener la sensación de no saber si viene o va, de no saber qué quieren ni desean. Los sujetos obligados a mentir, se enredan en sus propias mentiras, al punto de empezar a creérselas, en medio de tanta confusión, en medio de tanta desconfianza. Y lo que se ha observado es que los que provienen de medios totalitarios con gran presión social, como los que provienen del mundo soviético, presentan más ansiedades paranoides que confusionales.
Pero es difícil evaluar esta sintomatología en personas provenientes de otras culturas, sobre todo cuando hay algunas que tienen más una concepción del tiempo circular que nuestro tiempo lineal occidental. La despersonalización se vuelve difícil de valorar cuando se proviene de culturas que tienen otra concepción del yo o de la subjetividad, como sucede con los orientales. Si acudimos a Melanie Klein[5], la famosa psicoanalista plantea que la confusión aparece más cuando el yo ha de recurrir a la negación en situaciones extremas y si recurrimos a la mirada biológica, la confusión en situaciones de estrés crónico puede darse por acción del cortisol en el hipocampo y áreas corticales, con alteraciones de la memoria, como lo plantea Sendi.[6]
El emigrante tiende a interpretar su situación con los esquemas de su contexto cultural, y pueden aparecer interpretaciones vinculadas con la brujería, la magia y la hechicería. Muchos viven la situación como un castigo por haber incumplido normas de su grupo social, el haber rechazado casarse con una pariente asignada por la familia, por no haber estado presente en el momento de la muerte de sus padres, es decir como se anotaba antes desde la perspectiva de la culpa persecutoria, tan bien descrita por Melanie Klein y León Grinberg, lo cual los hace más susceptibles a las acciones de brujos y brujas, lo cual debe ser tenido en cuenta por el entrevistador y el terapeuta occidental, quien debe hacer un esfuerzo empático y permitir descentrarse de sus propias creencias culturales. Debemos escuchar al paciente con toda atención y respeto, lo cual no es tarea fácil. Una posibilidad es preguntarle al paciente si el cree que todo eso que le ocurre puede ser efecto de la mala suerte, con el fin de poder continuar el diálogo terapéutico con un buen nivel de profundidad.
Hay que tener la variabilidad de los síntomas en el tiempo, con temporadas de mejoría y otras de recaída, a la vez que se mueven en un entorno cambiante, a la par que reciben ayuda y de acuerdo con las defensas que estén implementando en un momento y en otro de su vida.
Un africano decía una vez a su psiquiatra:
- Ya ve usted, el mal de ojo también me lo han echado las Leyes de este país.
En relación con las interpretaciones mágicas del paciente, no basta mirarlas desde la explicación freudiana de la omnipotencia sino que hay que conocer la cosmovisión del medio cultural de donde proviene el paciente.
Es importante poder hacer un buen diagnóstico diferencial:
1. Trastorno de Estrés Agudo: La diferencia con el síndrome de Ulises, es que por definición éste es un cuadro crónico.
2. Duelo: Usualmente se vincula con la muerte de un ser querido o al menos sería un tipo de duelo distinto, bastante complejo, más difícil, con sentimientos de pesar muy intensos, cercanos al sentimiento de desolación, tan bien descritos por San Ignacio de Loyola y Hannah Arendt.
3. Depresión: no hay una apatía propiamente dicha, ni aparecen ideas de muerte, culpa depresiva, ni baja autoestima. En cuanto a la apatía, en los nuevos Ulises persiste el deseo de salir adelante, quieren hacer cosas aunque vean el camino cerrado, un poco a la manera del agrimensor K., de El Castillo de Franz Kafka; mientras en el episodio depresivo hay casi siempre pérdida de intereses, al menos por lo que nos dice el DSM-IV-R. Estas personas están más bien llenas de sentimientos de vida, piensan en sus hijos, en sus familias y a pesar de los pesares mantienen su autoestima. Por lo tanto no pareciera ser un
trastorno depresivo, a menos que lo incluyamos dentro de las depresiones atípicas, pero bien sabemos que en la particularidad y singularidad de estas situaciones humanas, la categorización diagnóstica puede ser de muy poca utilidad. Estas personas están fatigadas, decaídas pero no desmoralizadas.
4. Psicosis: no hay la ruptura con la realidad que implica la psicosis.
5. Trastorno Adaptativo: Este síndrome parecería estar más allá de él, pues el sujeto está en circunstancias de una complejidad tal que supera la capacidad de adaptación del individuo. En 1966, Beiser[7] hace referencia al trastorno adaptativo propio de los emigrantes, pero es distinta la condición de quienes emigran con papeles y derecho a la reagrupación familiar que aquellos del siglo XXI, inmigrantes extracomunitarios que nada traen consigo. Además la definición de trastorno adaptativo del DSM-IV-R señalan que el malestar es superior al esperable por la naturaleza del factor estresante, que se logra identificar, que hay alguna desproporción, lo cual no pareciera valer en el caso de los inmigrantes enfrentados a múltiples factores de tensión, enfrentados a sobrevivir en un ámbito de terror, de donde los factores en juego son de una gran intensidad y de otra dimensión tanto cualitativa como cuantitativa; al contrario nuestros Ulises se enfrentan a algo peor que lo esperable y, en ese sentido, tal vez sean más normales, no hay vivencias catastróficas del orden de lo imaginario; nuestros Odiseos, se enfrentan con lo tremendo y el sujeto lo percibe en la justa medida, tal como es. Por esto el autor considera que la situación de estas personas va más allá de lo adaptativo, dadas la condiciones sociales que rodean a estos emigrantes sin papeles, con dificultades de acceder al trabajo, sin contacto con sus seres queridos; lo que más desearían estas personas es adaptarse pero el entorno les niega los instrumentos para poder hacerlo, con lo cual todo se sale de madre, como una avalancha de situaciones incontrolables. Estos outsiders no pueden adaptarse precisamente por su condición de seres en out, ubicados por fuera del sistema. Tal vez, Alain Touraine pueda aportarnos algo para pensar el problema, cuando dice que mientras antes la sociedad se dividía en los “de arriba” y los “de abajo”, ahora se divide entre los que están dentro y fuera del sistema, y los que están en la segunda categoría, se hacen mucho más vulnerables a padecer este tipo de trastornos, que los que permanecen cómodos dentro de él, “bastante bien por lo conformes”. Podría pensarse entonces en un síndrome a-adaptativo, lo cual no quiere decir que no haya un continuum entre el trastorno adaptivo corriente y el Síndrome de Ulises pero es algo todavía complicado de pensar.
6. Trastorno de estrés postraumático: Puede haber ciertas similitudes entre los trastornos pero también el síndrome de Ulises parece ir más allá de esta categoría diagnóstica, la cual, por definición, aparece tras la exposición a un acontecimiento que excede la capacidad de continencia del yo del sujeto, que es lo que la hace traumática, en las que el sujeto se ve envuelto en acontecimientos que representan un peligro real para su vida o amenazantes en relación con su integridad, cosa que, en realidad, es compartida por quienes padecen el síndrome de Ulises, pero con una mayor intensidad, con una mayor gama de factores estresantes pues factores como la soledad, el sentimiento de fracaso, de lucha constante por la supervivencia no tienen nada que ver con el trastorno de estrés postraumático en sí y son elementos fundamentales del síndrome de Ulises, además de que
en el trastorno de estrés postraumático puede sobrevenir la apatía y la baja autoestima, mientras que el orgulloso Odiseo se mantiene en pie de lucha, como K, el agrimensor, no cede en su deseo, para utilizar una expresión lacaniana. Los inmigrantes aguantan aunque no sabemos cual sea el límite de su tolerancia. Tampoco se sabe cuáles son los factores de protección o de vulnerabilidad que existen en relación con el síndrome de Ulises, aún queda mucho por explorar y evaluar. Pero para ello se precisa superar prejuicios pues los inmigrantes son como las mujeres o las minorías, que se miran desde una perspectiva descalificadora desde dotores, digo yo insensibles frente a las realidades sociales y como lo señalara Frantz Fannon[8], hay una clara discriminación social hacia los inmigrantes y las minorías.
Bibliografía
[1] Por Mágreb se entiende la zona del noroeste africano, donde se pone el sol, que corresponde a la parte más occidental del mundo árabe y comprende a Mauritania, el Sahara Occidental Marruecos, Argelia, Túnez y Libia.
[2] Habría que mirar esto desde el punto de vista clínico pues creo que una lesión de tal naturaleza agravaría notablemente el pronóstico de estas personas pues pareciera determinar que no hubiera reversibilidad del proceso,
[3] Calvo, F. ¿Qué es ser inmigrante? Barcelona, 1970.
[4] Tizón, J. et als. Migraciones y salud mental. PPU, Barcelona, 1993.
[5] Klein, M. Envidia y gratitud. en Obras Completas, Paidós, Buenos Aires, 1975.
[6] Sendi, C. Estrés, memoria y trastornos asociados. Ariel, Madrid, 2001.
[7] Beiser, M. Adjustment Disorder in DSM-IV: Cultural considerations. En Mezzich, J. y A. Kleimman. Culture and Psyciatric Diagnosis. A DSM-IV perspective, American Psychiatric Press, Inc, Washington, 1966.
[8] Fannon, F. Escucha, blanco. Nova Terra, Barcelona, 1970.
Por: Jesús Dapena Botero
Es un trastorno de estrés crónico y múltiple, de naturaleza psicológica que aparece en las poblaciones de emigrantes, cuando llegan a afincarse en una zona donde han de establecer su nueva residencia, que toma su nombre del héroe de La Odisea, Ulises, con su largo periplo a través de la cuenca del Mediterráneo, siempre anhelante de regresar a Ítaca, su tierra añorada, al que parecía nunca poder volver.
Quien describiera este síndrome fue el doctor Joseba Achótegui, un psiquiatra del Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados, fundado en 1994, quien considera la migración como una situación límite debido al sentimiento de soledad, por no poder traer consigo la familia, por un sentimiento interno de fracaso, por la dificultad de acceder al mercado laboral, por la sensación de miedo, por la vinculación con ciertas mafias, por el sentimiento de tener que luchar mucho para sobrevivir, conjunto sintomático que en España puede afectar a unas ochocientos mil personas.
Tal síndrome puede constituirse en sí mismo como cofactor de otras patologías, que puede desencadenar si estas se encuentran en estado latente, que puede desencadenar brotes psicóticos.
Joseba Achótegui asegura que emigrar nunca ha sido fácil pero en los últimos años muchos procesos de migración se están dando en circunstancias particularmente difíciles, que ocasionan altos niveles de estrés, que llegan a superar las capacidades de adaptación de un ser humano, de tal forma que ocasionan un síndrome de estrés crónico y múltiple, cuadro que emerge en los países de acogida a los inmigrantes, en el contexto social de una globalización injusta en la que la xenofobia, incrementa las malas condiciones de vida para gran parte de ellos, quienes parecieran estar peor que en sus países de origen, lo cual desencadena toda una serie de fenómenos psicopatológicos, frente a los que los agentes de salud mental no podemos hacernos ni los de la vista gorda ni los de la oreja mocha, que los trabajadores de la salud mental no podemos ni desmentir ni renegar.
Hay una diferencia radical entre la gente del común, the ordinary people, para los anglosajones y Ulises, ya que el héroe griego, era un semidiós, quien, sin embargo, hubo de sobrellevar duras pruebas, pasar por terribles riesgos y adversidades, pero la gente común no tiene esta doble naturaleza divina y humana, sino que son humanos, simplemente, humanos, gente de carne y hueso, que se ven sometidos a situaciones tan adversas como las del héroe de La Odisea.
Dichos emigrantes han de encararse con la soledad, el miedo y la desesperanza, y muchas veces, como Odiseo han de sentarse en los muelles que los reciben a llorar a lágrima viva, en una atroz agonía, denotada por los suspiros que tratan de contrarrestar un infinito dolor, sometidos a un angustioso anonimato de tal suerte que podrían decir como Ulises al Cíclope Polífemo:
- ¿Quieres saber cómo me llamo? Mi nombre es nadie; nadie me llaman todos… – terrible precio que habría que pagar por la sobrevivencia, pues esa condición de invisibilidad, atenta contra el sentimiento de identidad y dificulta sobremanera la identidad social, lo cual redunda en detrimento de la salud mental de ese sujeto que se ha atrevido a cruzar límites y fronteras.
Allí, en tierras, que le son extrañas, está ese ser humano, con su sentimiento de omnipotencia herido, sometido a tensionantes factores, que hacen un letal cóctel con los duelos, que han de empezarse a elaborar, situación que puede ser la desencadenante de toda una serie de síntomas psiquiátricos, que pueden abarcar los más diversos campos de la psicopatología.
La fuerza de las circunstancias, atentan contra ese sujeto, sometido a una gran tensión, a un gran estrés, que le ocasiona un desequilibrio sustancial, ya que se revienta ante las demandas del medio externo, del ambiente y sus limitadas capacidades de respuestas y una aflicción que exige reorganización internas en su personalidad, ya que se ha perdido todo cuanto, hasta el momento resultaba significativo, de tal suerte que se da la sumatoria de un duelo y un estrés prolongado e intenso.
Para comprender esta psicopatología, Achótegui se dirige primero a la delimitación de los agentes estresantes y los duelos, cuando la inmigración se da en situaciones extremas y ahí podemos empezar a contar con:
1- La soledad, la separación de la familia y los seres queridos, lo cual nos aboca a una situación de duelo, que se agrava cuando se han dejado atrás niños pequeños o padres ancianos y enfermos, a quienes no ha podido traer consigo ni podrá visitar con frecuencia, dada la condición de ilegalidad en la que se ha llegado y ya, ha sido suficiente el fracaso que motivó la partida para volver a la tierra con un nuevo fracaso a cuestas pero hay otros motivos. Muchos emigrantes vienen con los papeles en regla pero no han podido traer a sus parejas y a sus hijos por otra serie de razones, sean éstas de índole económica o por las condiciones de explotación a que son sometidos, además de que hay que tener una autorización notarial para acudir a la reagrupación familiar y eso cuesta dinero. Entonces esa soledad forzada deviene en una gran causa de sufrimiento, la cual se siente más en las noches, en esas oscuras horas en las que afloran los recuerdos, las necesidades afectivas y emergen los mayores miedos.
Además es preciso tener en cuenta otros elementos socioantropológicos; en su mayoría, los inmigrantes provienen de de culturas donde las relaciones familiares son mucho más estrechas, donde se vive con gran cercanía con los seres del nacimiento hasta la muerte, en el marco de familias ampliadas, extensas, con fuertes vínculos de solidaridad, cuya pérdida acendra más el vacío afectivo.
Hiancia y falencia que puede desencadenar todas las patologías concernientes a los trastornos de la separación, del apego, con todo el dolor que estas expresan y refuerzan.
2- Allí, como otro fantasma acechante está el fracaso del proyecto migratorio, que aumenta la desesperanza y aumenta los temores, sobretodo, cuando el inmigrante siente que no se van cumpliendo ni siquiera sus más mínimas aspiraciones, que no encuentra oportunidades para salir adelante, que todo se hace tan difícil como, para empezar, la consecución de “los papeles”, que se sigue con la dificultad para entrar en el mercado laboral o caer en manos de terribles explotadores. Ese ingente esfuerzo migaratorio no parece haberse justificado; la inversión económica, los riesgos afrontados, el atrevimiento, la valentía no parecen haber servido para nada. A las penas previas, se suman nuevas y la sensación de fracaso reviste mayores proporciones cuando se vive en soledad. Pero entonces, ¿a qué volver? ¿volver para qué? En algunas tribus africanas se considera que quien ha fracasado en la migración carga con un maleficio, que podría recaer en las personas más próximas, de donde, se regresaría con el estigma de ser un ser peligroso para la familia y para la comunidad.
3- Entonces viene la lucha por la sobrevivencia en dos grandes áreas:
a. La alimentaria: ya que muchos, por la dificultad para conseguir la alimentación, se encuentran subalimentados y desnutridos pues el poco dinero que consiguen lo envían a sus familias en sus países de origen, una generosidad que nadie pareciera estar dispuesto a reconocerles, como tampoco nadie pareciera tener en cuenta la buena calidad de sus vínculos afectivos. Por ello, comen alimentos de mala calidad, con muchas grasas saturadas, con bajos índices proteicos y además de estos factores, está otro es la dificultada de reproducir en las nuevas tierras los hábitos alimentarios saludables que se tenían en los países de origen. Además el proceso de enfermar mismo con la fatiga, la cefalea, puede disminuir el apetito e incrementarse con la baja ingesta, lo cual hace que el emigrante se meta en un verdadero círculo infernal.
b. La habitacional: Las condiciones de vivienda también devienen sumamente problemáticas; la vivienda se hace difícil de encontrar, sobretodo cuando las sociedades albergantes son cada vez más prejuiciosas y xenófobas, en especial después de atentados terrorista como el de Atocha, que hizo que aumentara la resistencia del pueblo madrileño a los provenientes del Mágreb.[1] Hay quien alquila vivienda a estos emigrantes pero lo hace a altos precios y en condiciones de un gran hacinamiento, en los que el espacio por
persona es menor de 15 metros cuadrados; podríamos hablar entonces de infraviviendas, en las que faltan muchos recursos básicos, a veces estructurales como techos y paredes y muchas veces se vive directamente en la calle
4- En situaciones así, ¿el miedo cómo no ha de acogotarnos? Entonces, el miedo hace su aparición. Ya han pasado algunos de los riesgos de los camino, el miedo de transportarse en las pateras, en esas embarcaciones pequeñas, frágiles, de fondo aplanado, sin quilla, siempre con el peligro de naufragar; ya parecieran haber quedado atrás el sordo pavor de los camiones, de las coacciones de las mafias, de las redes de prostitución, siempre acechantes, pero ahí vigente está el miedo a la detención y a la expulsión, cuando Italia cierra las puertas y en España, se expulsa a un inmigrante cada cinco minutos; también está el terror de volver a ser víctima de más abusos, lo cual va haciendo que se fije más el miedo – el autor remite a hallazgos neurológicos en los que las situaciones traumáticas pueden ocasionar alteraciones de la amígdala, en el sistema límbico o atrofia en el hipocampo o en la corteza orbitofrontal, como pudo detectarse en los veteranos de Vietnam o en personas que fueron sometidas en su infancia a abuso sexual, hasta con un 25% de pérdida de substancia.[2]
Además, el autor recurre a un argumento reflexológico o conductual, en el que el estrés crónico, condicionaría aún más la sensación de miedo, tanto en lo sensorial como en lo contextual, lo que haría que ante situaciones futuras se respondiese con reacciones de miedo, lo que para él es importante en relación con el Síndrome de Ulises y la multitud de factores estresantes que reactivan el terror sufrido con anterioridad.
Al parecer una de las situaciones más generadoras de miedo en el paso de África a España es el paso por las zonas de las Canarias y del Estrecho de Gibraltar, dada su peligrosidad, se dice que en el Estrecho ha habido alrededor de cuatro mil muertos desde 1994, de tal suerte que esa travesía lo ha convertido en una verdadera fosa común; peligrosidad que no es exclusiva del Mediterráneo sino que también aparece en la zona del Hueco, de la frontera entre México y los Estados Unidos de América, donde la situación puede ser aún peor, donde mueren alrededor de mil personas por año; unas tres por día.
Otros inmigrantes llegan por otras vías, movilizados por grupos de delincuencia organizada, que los amenaza, les entrega documentación falsa y los chantajean.
Ese miedo se percibe en los niños, cuyos padres no tienen papeles; son niños asustados, que no toleran la tardanza de sus padres, pues temen que hayan sido deportados y quedarán sometidos a condiciones de orfandad; un miedo realista que los atenaza.
La integridad física la han visto seriamente amenazada y a ella se suma la desesperanza.
Todo ello se potencia por la acción de otros factores estresantes, que interactúan entre sí, donde la multiplicidad de ellos ya es en sí, un factor patogénico, pues no es lo mismo estar sometido a un solo agente estresante que a varios pues los factores se potencian entre ellos y hacen más que una simple sumatoria.
La persistencia en el tiempo de todos los ellos los hace girar hacia la cronicidad, ya que no es lo mismo estar sometido al estrés agudos de unos días o semanas que padecerlo durante meses o incluso años pues el estrés es acumulativo y se convierte en elemento para hacer de la existencia una vida desgraciada.
Otro factor agravante de esta condición es la intensidad de los agentes estresantes, ya que no es lo mismo el estrés que produce un taco en el tráfico o al que uno se ve sometido por tener que presentar unos exámenes y el de la soledad, o el de vivencias de terror que ponen al sujeto en un límite; la relevancia emocional de éstos no es la misma.
Todo parece ser que hace parte de una situación donde el sujeto pierde el control sobre el entorno, lo cual disminuye la sensación de seguridad y somete a una situación de desamparo mucho peor, con las subsecuentes reacciones psicofisiológicas que se dan en las situaciones de estrés.
La ausencia de redes de apoyo social agrava la situación. Nadie pareciera querer ayudar a estos ilegales, estos indocumentados, cuya situación de marginalidad social, los hace más viajeros que verdaderos inmigrantes, dadas las dificultades para iniciar procesos de asimilación en la nueva cultura; es como si fueran judíos errantes, siempre de viaje.
De otro lado están otros elementos: el cambio de lengua, de cultura, de paisaje, que han señalado Francisco Calvo[3], Jorge Tizón[4], León y Rebeca Grinberg, entre otros.
Achótegui hace un catálogo de duelos del inmigrante en situaciones límites:
1- El de la familia y los amigos.
2- El de la lengua.
3- El de la cultura.
4- El de la tierra.
5- El del estatus social.
6- El de contacto con grupos nacionales.
7- El de los riesgos físicos.
Frente al de la lengua, el inmigrante clandestino parece defenderse de alguna manera, afortunadamente las condiciones de trabajo lo llevan a hablar poco y no es fácil responder cuando le hablan.
Al aparecer los síntomas, las fuerza comienzan a flaquear, hay cierto agotamiento, que puede tornarse incapacitante, lo cual genera otro círculo infernal: requieren de la salud para mantener su fuerza de trabajo y esta empieza a minarse y la cosa empeora cuando el sistema sanitario no siempre los atiende bien ya que hay profesionales prejuiciosos, por ignorancia, por racismo o porque desvalorizan la importancia de la sintomatología.
Se hacen entonces diagnósticos de:
1- Trastornos depresivos.
2- Trastornos psicóticos.
3- Enfermedad orgánica.
Por eso, es preciso agudizar la mirada clínica y poder clasificar su fenomenología en:
a. Sintomatología afectiva:
- Tristeza ante el sentimiento de fracaso, ante la situación de desamparo, de desasimiento, de aflicción que puede ir convirtiéndose en un verdadero duelo patológica, con cierta melancolización. Los japoneses al considerar que no sonreír es una descortesía muchas veces ocultan la amimia propia de la tristeza.
- Llanto: es un fenómeno que aparece independientemente del género, a pesar de que a los hombres les hayan enseñado que sólo las mujeres lloran, pero hay que tener en cuenta que en la cultura islámica el llanto en los hombres no está bien visto y por eso, los varones más que llorar, gimen. Lo que sucede con este fenómeno es que dada la intensidad de la situación límite trasciende las inhibiciones de tipo cultural.
- Sentimiento de culpa: Este es más propio de la cultura occidental y en las culturas tradicionales se da más un sentimiento de culpabilidad del tipo paranoide, bastante ligado con el temor al castigo, sin preocuparse mucho por el daño causado al otro. De tal suerte que la culpa se vincula en dichas culturas con la hechicería y la magia. Los pakistaníes miran al entrevistador asombrados cuando se investigan estos sentimientos pero un latinoamericano puede sentirse cargado por esos sentimientos.
- Las ideas de muerte no son frecuentes en este tipo de pacientes, dada la capacidad de lucha que tienen, que los impulsa a salir adelante aún en contextos muy adversos; cierta esperanza los impulsa a seguir viviendo. Una ecuatoriana decía que no podía darse el lujo de pensar en la muerte si dos niños la esperaban en su país; era una persona llena de vitalidad pero en menores adolescentes puede aparecer una mayor impulsividad y en ellos si pueden aparecer ideas de muerte o intentos de suicidio en momentos de gran desesperación.
b. Síntomatología ansiosa: Es una de las más importantes del cuadro clínico.
- Tensión y nerviosidad: es uno de los síntomas más frecuentes, que da cuenta del gran esfuerzo adaptativo, de la lucha que se supone que es necesaria para enfrentar la adversidad que conlleva este tipo de migración, con todos sus factores estresantes.
- Preocupaciones excesivas y recurrentes: que dan cuenta de la complejidad y la dificultad de la situación, que se generan por sentimientos contrapuestos, difíciles de integrar, que demandan tener una gran capacidad de insight para leer las propias emociones, enfrentar la constante necesidad de tomar distintos tipos de decisiones, a veces en muy poco tiempo, sin muchas posibilidades de poder pensar bien, lo cual resulta ser un gran factor ansiógeno. El sujeto puede sentirse como si estuviera metido dentro de un centrífuga, con la cabeza trabajando todo el día, lo cual puede paralizarlo en una preocupación recurrente de tipo obsesivo, como mecanismo de defensa, lo cual puede llevar al insomnio, ya que no se alcanza la relajación suficiente para meterse en el estado de sueño.
- La irritabilidad: es un síntoma memos frecuente pero hay que tenerlo en cuenta en inmigrantes, provenientes del Oriente, quienes suelen tener un gran control sobre su vida emocional, ya que consideran su expresión como una forma de coacción al otro. Este síntoma suele aparecer más en personas menores, quienes tienen propensión a meterse en bandas juveniles, y se ponen bravos como dicen los suramericanos.
- Insomnio: Las preocupaciones recurrentes e insistentes suelen producirlo, sobre todo que para el emigrante las horas nocturnas son mucho más duras por la emergencia de recuerdos, el cruel sentimiento de soledad, el alejamiento de los seres queridos y toda la gama de problemáticas que hay que enfrentar en la vida cotidiana. La disminución de estímulos externos, centra la atención en la vida interior que está siendo bastante sacudida por el proceso. Entonces puede hacer su aparición la ansiedad anticipatoria en el momento de acostarse. Las malas condiciones habitacionales suelen agravarlo, dado que el sujeto está muchas veces en ambientes húmedos, excesivamente calurosos en verano y fríos durante el invierno, con muchos ruidos, con mala ventilación, etc., cuando no se está directamente en la pura calle, con el subsecuente miedo a los robos, a las agresiones, a la policía, en fin… pues no es de extrañar que grupos de xenófobos vaya a atacarlos, a veces hasta llegar a asesinatos consumados y ocasionarles, en los casos menos graves, lesiones importantes.
c. Somatizaciones:
En la mayoría de las culturas de donde los inmigrantes no hay el dualismo de mente y cuerpo de las culturas occidentales, sino que hay la concepción de que alma y cuerpo se expresan de forma combinada y no son, precisamente, pacientes alexitímicos, incapaces de leer sus emociones, pero ello no impide que las somatizaciones hagan su aparición. Puede suceder que aparezcan cefaleas, fatiga y dolores osteomusculares.
- Cefalea: Es uno de los síntomas más comunes, la mayoría de tipo tensional, que se asocian con la sintomatología obsesiva, con sus preocupaciones constantes, de tal suerte, que es más de tipo frontal o en las sienes; me supongo que debe aparecer lo que en Colombia llaman “dolor de cerebro” que es una cefalea occipital o una sensación de dolor en los músculos de la parte de atrás de la nuca, que se da con mayor frecuencia en los pacientes que niegan la ansiedad o los sentimientos que acompañan al duelo, ya que es más soportable el dolor de cabeza que la profunda aflicción de quien se ha separado de tantas cosas queridas y tener que enfrentar tantos problemas y adversidades.
- La fatiga: como la energía se liga con la motivación, cuando la persona deja de ver posibles salidas y soluciones a sus problemas, viene cierto burn out, con la subsecuente disminución de fuerzas por el agotamiento como última fase del estrés y el paciente puede estarlo tanto que caiga postrado en cama. Es pues un síntoma que aparece con el tiempo, como un gran cansancio, que genera una gran astenia y adinamia.
Con el tratamiento, uno de los primeros síntomas que mejora es el insomnio pero uno de los síntomas más resistentes a la mejoría es la cefalea.
d. Estados confusionales:
El paciente puede percibir fallas de la memoria, de la atención, incluso puede sentirse perdido y perderse en realidad o estar desorientado en el tiempo, muchas veces ésto se asocia con la necesidad de esconderse, de pasar desapercibidos, de hacerse invisibles para no ser atrapados por la policía. Muchos muchachos que son llevados a instituciones de tutela, dan nombres distintos en cada centro; muchas veces hasta olvidan su nombre propio. El paciente puede tener la sensación de no saber si viene o va, de no saber qué quieren ni desean. Los sujetos obligados a mentir, se enredan en sus propias mentiras, al punto de empezar a creérselas, en medio de tanta confusión, en medio de tanta desconfianza. Y lo que se ha observado es que los que provienen de medios totalitarios con gran presión social, como los que provienen del mundo soviético, presentan más ansiedades paranoides que confusionales.
Pero es difícil evaluar esta sintomatología en personas provenientes de otras culturas, sobre todo cuando hay algunas que tienen más una concepción del tiempo circular que nuestro tiempo lineal occidental. La despersonalización se vuelve difícil de valorar cuando se proviene de culturas que tienen otra concepción del yo o de la subjetividad, como sucede con los orientales. Si acudimos a Melanie Klein[5], la famosa psicoanalista plantea que la confusión aparece más cuando el yo ha de recurrir a la negación en situaciones extremas y si recurrimos a la mirada biológica, la confusión en situaciones de estrés crónico puede darse por acción del cortisol en el hipocampo y áreas corticales, con alteraciones de la memoria, como lo plantea Sendi.[6]
El emigrante tiende a interpretar su situación con los esquemas de su contexto cultural, y pueden aparecer interpretaciones vinculadas con la brujería, la magia y la hechicería. Muchos viven la situación como un castigo por haber incumplido normas de su grupo social, el haber rechazado casarse con una pariente asignada por la familia, por no haber estado presente en el momento de la muerte de sus padres, es decir como se anotaba antes desde la perspectiva de la culpa persecutoria, tan bien descrita por Melanie Klein y León Grinberg, lo cual los hace más susceptibles a las acciones de brujos y brujas, lo cual debe ser tenido en cuenta por el entrevistador y el terapeuta occidental, quien debe hacer un esfuerzo empático y permitir descentrarse de sus propias creencias culturales. Debemos escuchar al paciente con toda atención y respeto, lo cual no es tarea fácil. Una posibilidad es preguntarle al paciente si el cree que todo eso que le ocurre puede ser efecto de la mala suerte, con el fin de poder continuar el diálogo terapéutico con un buen nivel de profundidad.
Hay que tener la variabilidad de los síntomas en el tiempo, con temporadas de mejoría y otras de recaída, a la vez que se mueven en un entorno cambiante, a la par que reciben ayuda y de acuerdo con las defensas que estén implementando en un momento y en otro de su vida.
Un africano decía una vez a su psiquiatra:
- Ya ve usted, el mal de ojo también me lo han echado las Leyes de este país.
En relación con las interpretaciones mágicas del paciente, no basta mirarlas desde la explicación freudiana de la omnipotencia sino que hay que conocer la cosmovisión del medio cultural de donde proviene el paciente.
Es importante poder hacer un buen diagnóstico diferencial:
1. Trastorno de Estrés Agudo: La diferencia con el síndrome de Ulises, es que por definición éste es un cuadro crónico.
2. Duelo: Usualmente se vincula con la muerte de un ser querido o al menos sería un tipo de duelo distinto, bastante complejo, más difícil, con sentimientos de pesar muy intensos, cercanos al sentimiento de desolación, tan bien descritos por San Ignacio de Loyola y Hannah Arendt.
3. Depresión: no hay una apatía propiamente dicha, ni aparecen ideas de muerte, culpa depresiva, ni baja autoestima. En cuanto a la apatía, en los nuevos Ulises persiste el deseo de salir adelante, quieren hacer cosas aunque vean el camino cerrado, un poco a la manera del agrimensor K., de El Castillo de Franz Kafka; mientras en el episodio depresivo hay casi siempre pérdida de intereses, al menos por lo que nos dice el DSM-IV-R. Estas personas están más bien llenas de sentimientos de vida, piensan en sus hijos, en sus familias y a pesar de los pesares mantienen su autoestima. Por lo tanto no pareciera ser un
trastorno depresivo, a menos que lo incluyamos dentro de las depresiones atípicas, pero bien sabemos que en la particularidad y singularidad de estas situaciones humanas, la categorización diagnóstica puede ser de muy poca utilidad. Estas personas están fatigadas, decaídas pero no desmoralizadas.
4. Psicosis: no hay la ruptura con la realidad que implica la psicosis.
5. Trastorno Adaptativo: Este síndrome parecería estar más allá de él, pues el sujeto está en circunstancias de una complejidad tal que supera la capacidad de adaptación del individuo. En 1966, Beiser[7] hace referencia al trastorno adaptativo propio de los emigrantes, pero es distinta la condición de quienes emigran con papeles y derecho a la reagrupación familiar que aquellos del siglo XXI, inmigrantes extracomunitarios que nada traen consigo. Además la definición de trastorno adaptativo del DSM-IV-R señalan que el malestar es superior al esperable por la naturaleza del factor estresante, que se logra identificar, que hay alguna desproporción, lo cual no pareciera valer en el caso de los inmigrantes enfrentados a múltiples factores de tensión, enfrentados a sobrevivir en un ámbito de terror, de donde los factores en juego son de una gran intensidad y de otra dimensión tanto cualitativa como cuantitativa; al contrario nuestros Ulises se enfrentan a algo peor que lo esperable y, en ese sentido, tal vez sean más normales, no hay vivencias catastróficas del orden de lo imaginario; nuestros Odiseos, se enfrentan con lo tremendo y el sujeto lo percibe en la justa medida, tal como es. Por esto el autor considera que la situación de estas personas va más allá de lo adaptativo, dadas la condiciones sociales que rodean a estos emigrantes sin papeles, con dificultades de acceder al trabajo, sin contacto con sus seres queridos; lo que más desearían estas personas es adaptarse pero el entorno les niega los instrumentos para poder hacerlo, con lo cual todo se sale de madre, como una avalancha de situaciones incontrolables. Estos outsiders no pueden adaptarse precisamente por su condición de seres en out, ubicados por fuera del sistema. Tal vez, Alain Touraine pueda aportarnos algo para pensar el problema, cuando dice que mientras antes la sociedad se dividía en los “de arriba” y los “de abajo”, ahora se divide entre los que están dentro y fuera del sistema, y los que están en la segunda categoría, se hacen mucho más vulnerables a padecer este tipo de trastornos, que los que permanecen cómodos dentro de él, “bastante bien por lo conformes”. Podría pensarse entonces en un síndrome a-adaptativo, lo cual no quiere decir que no haya un continuum entre el trastorno adaptivo corriente y el Síndrome de Ulises pero es algo todavía complicado de pensar.
6. Trastorno de estrés postraumático: Puede haber ciertas similitudes entre los trastornos pero también el síndrome de Ulises parece ir más allá de esta categoría diagnóstica, la cual, por definición, aparece tras la exposición a un acontecimiento que excede la capacidad de continencia del yo del sujeto, que es lo que la hace traumática, en las que el sujeto se ve envuelto en acontecimientos que representan un peligro real para su vida o amenazantes en relación con su integridad, cosa que, en realidad, es compartida por quienes padecen el síndrome de Ulises, pero con una mayor intensidad, con una mayor gama de factores estresantes pues factores como la soledad, el sentimiento de fracaso, de lucha constante por la supervivencia no tienen nada que ver con el trastorno de estrés postraumático en sí y son elementos fundamentales del síndrome de Ulises, además de que
en el trastorno de estrés postraumático puede sobrevenir la apatía y la baja autoestima, mientras que el orgulloso Odiseo se mantiene en pie de lucha, como K, el agrimensor, no cede en su deseo, para utilizar una expresión lacaniana. Los inmigrantes aguantan aunque no sabemos cual sea el límite de su tolerancia. Tampoco se sabe cuáles son los factores de protección o de vulnerabilidad que existen en relación con el síndrome de Ulises, aún queda mucho por explorar y evaluar. Pero para ello se precisa superar prejuicios pues los inmigrantes son como las mujeres o las minorías, que se miran desde una perspectiva descalificadora desde dotores, digo yo insensibles frente a las realidades sociales y como lo señalara Frantz Fannon[8], hay una clara discriminación social hacia los inmigrantes y las minorías.
Bibliografía
[1] Por Mágreb se entiende la zona del noroeste africano, donde se pone el sol, que corresponde a la parte más occidental del mundo árabe y comprende a Mauritania, el Sahara Occidental Marruecos, Argelia, Túnez y Libia.
[2] Habría que mirar esto desde el punto de vista clínico pues creo que una lesión de tal naturaleza agravaría notablemente el pronóstico de estas personas pues pareciera determinar que no hubiera reversibilidad del proceso,
[3] Calvo, F. ¿Qué es ser inmigrante? Barcelona, 1970.
[4] Tizón, J. et als. Migraciones y salud mental. PPU, Barcelona, 1993.
[5] Klein, M. Envidia y gratitud. en Obras Completas, Paidós, Buenos Aires, 1975.
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